11月1日，2024年度“北京普惠健康?！闭缴暇€，依然保持195元/人/年的保費，最高可獲300萬元保障。
作為北京市唯一由政府指導(dǎo)監(jiān)督的普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險，“北京普惠健康?！痹?021年首度推出，兩年累計獲超600萬人投保，同時，2024年度“北京普惠健康?！痹谡介_放參保次日，參保人數(shù)已突破50萬。
貝殼財經(jīng)記者注意到，自新一年度“北京普惠健康保”上線以來，市民對于產(chǎn)品仍有疑惑，記者收集了關(guān)注度較高的十大問題，并通過采訪“北京普惠健康?！表椖拷M、整合權(quán)威渠道材料等方式，為市民們答疑解惑。
一問：2024年度“北京普惠健康?！北Ｊ裁?？什么人能參保？和基本醫(yī)保有何不同？現(xiàn)在買就能生效嗎？
答：2024年度“北京普惠健康?！敝饕Ｕ戏秶ㄡt(yī)保內(nèi)責(zé)任、醫(yī)保外責(zé)任及特定責(zé)任三部分。具體見表格：
“北京普惠健康?！敝浴捌栈荨?，其中一大表現(xiàn)便是投保門檻較低，不限年齡、不限健康狀況，參保人群包括：1、北京市基本醫(yī)療保險在保狀態(tài)的參保人員（包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）；2、北京市醫(yī)療保障局等相關(guān)政府部門管理的特定人群；3、中央公費醫(yī)療參保人；4、擁有北京戶籍或持有北京市居住證且已參加異地基本醫(yī)保的北京市新市民。
“北京普惠健康?！迸c基本醫(yī)保緊密銜接，從保障范圍就可以看出，這一保險主要保障基本醫(yī)保內(nèi)的自付部分、醫(yī)保外責(zé)任及特藥責(zé)任，相當(dāng)于醫(yī)保之外還有一份保障，能更大程度地減輕市民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
2024年“北京普惠健康保”現(xiàn)在可以參保，但要到2024年1月1日才生效。
二問：什么叫特定既往癥人群？有高血壓、糖尿病算嗎？和健康人群有何區(qū)別？
答：“北京普惠健康?！彪m然投保不限健康狀況，但也區(qū)分了特定既往癥人群和健康人群。
特定既往癥具體包括5類：1、惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤、原位癌）；2、肝腎疾病，包括腎功能不全、肝功能不全等；3、心腦血管及糖脂代謝疾病，如冠心病、心肌梗死、腦栓塞、腦梗塞、高血壓III級、糖尿病伴并發(fā)癥等；4、肺部疾病，包括慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；5、其他類疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血和潰瘍性結(jié)腸炎。
因此，有高血壓、糖尿病并不一定算特定既往癥人群，但如果是高血壓III級、有糖尿病伴并發(fā)癥等則要計入特定既往癥人群。
在免賠額或給付比例上，特定既往癥人群與健康人群之間有所差異，比如，在醫(yī)保內(nèi)責(zé)任中，健康人群給付比例為80%，特定既往癥人群給付比例為40%；在醫(yī)保外責(zé)任中，健康人群免賠額為1.5萬元，特定既往癥人群免賠額則為2萬元。
特別提醒的是，“北京普惠健康?！币呀?jīng)是第三年推出，如果說首次投保時以健康人群身份投保，且一直持續(xù)投保未中斷，即使在保險期間內(nèi)得了特定既往癥，2024年續(xù)保后仍可按健康人群待遇標(biāo)準(zhǔn)獲得賠付。
三問：“北京普惠健康保”的特藥責(zé)任包括什么？怎么查自己想開的藥在不在保障范圍？
答：2024年度“北京普惠健康?！钡奶厮庁?zé)任涵蓋35種國內(nèi)特藥及65種海外特藥，覆蓋了常見的癌癥等特效藥，該項責(zé)任免賠額為0元，合計保額為100萬元。
具體特藥清單可以在“北京普惠健康?！钡奈⑿殴娞柹喜樵?。
四問：什么是免賠額？免賠額怎么用？
答：免賠額是在保險期間內(nèi)發(fā)生的、雖然屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)，但依照保險合同約定仍由被保險人自行承擔(dān)的醫(yī)療費用，只有可賠付金額超過了免賠額，保險公司才會賠付。
不過，免賠額不是單次免賠額，而是年免賠額，只要1年累計超過免賠額的部分，在符合賠付條件的情況下，皆可按合同約定的比例給付。
五問：49種增值服務(wù)如何預(yù)約享受？是否還需要額外付費？
答：2024年度“北京普惠健康?！钡牧咙c之一是，健康服務(wù)的項目從42項擴(kuò)增至49項，其中包含5次就醫(yī)陪護(hù)、居家康復(fù)類、機(jī)構(gòu)服務(wù)類、生活照料類、上門檢測類或上門護(hù)理等服務(wù)。其中，每次陪診服務(wù)不超過4小時，每次服務(wù)可在49項服務(wù)中任選一個項目，每次上門服務(wù)時長不超過要求的服務(wù)參考時間，服務(wù)包含所需要的護(hù)理耗材。詳見參保頁面《健康管理服務(wù)目錄》。
增值服務(wù)是免費的，但服務(wù)需要預(yù)約：關(guān)注“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞?，點擊服務(wù)中心--健康服務(wù)，預(yù)約相關(guān)服務(wù)內(nèi)容；或可撥打客服電話4000761788進(jìn)行咨詢。
六問：“北京普惠健康?！闭J(rèn)可的醫(yī)院范圍是什么？
答：醫(yī)保內(nèi)自付責(zé)任醫(yī)院范圍為中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通部。
醫(yī)保外自費責(zé)任醫(yī)院范圍為中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）基本醫(yī)療保險定點二級（含）及以上醫(yī)院普通住院部。
國內(nèi)特藥醫(yī)院范圍為中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店；海外特藥醫(yī)院范圍為指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)：慈銘博鰲國際醫(yī)院、博鰲超級醫(yī)院、博鰲國際醫(yī)院、博鰲恒大國際醫(yī)院、海南博鰲和睦家醫(yī)療中心、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院海南醫(yī)院（博鰲研究型醫(yī)院）、博鰲未來醫(yī)院。
七問：在北京看病使用異地醫(yī)保結(jié)算后，能用北京普惠健康保報銷嗎？
答：如果是北京新市民（有北京戶籍或北京居住證且有非京醫(yī)保），可以先辦理異地就醫(yī)備案，在北京市內(nèi)外（非醫(yī)保所在地）社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院就醫(yī)，且經(jīng)基本醫(yī)療保險結(jié)算后，可正常申請“北京普惠健康?！钡睦碣r。如果沒有經(jīng)過醫(yī)保報銷，“北京普惠健康?！笔菬o法報銷的。
提示一下，1、因異地醫(yī)保數(shù)據(jù)暫未能及時獲取，新市民異地就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用需申請傳統(tǒng)理賠，可以通過“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞柹暾埨碣r，點擊底部菜單欄“理賠專區(qū)→我要理賠”，并在提交材料時提供異地就醫(yī)結(jié)算單；2、以新市民身份投保的參保人，在理賠時，還需要提供北京戶口本或就診日期在有效期內(nèi)的北京市居住證。
八問：普通的百萬醫(yī)療險與北京普惠健康保有何區(qū)別？有了百萬醫(yī)療險還需要買北京普惠健康保嗎？
答：首先，百萬醫(yī)療險一般是面向全國銷售的純商業(yè)保險，北京普惠健康保是北京市唯一由政府指導(dǎo)監(jiān)督的城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險，緊密銜接本地基本醫(yī)療保險，符合本地實際，安全可靠。
其次，大部分百萬醫(yī)療在投保時都需要做健康告知，一些患病人群或者亞健康人群可能會不符合投保條件，或者即使可以投保，相應(yīng)疾病的治療費用也不可理賠；北京普惠健康保對既往癥患者可投?？衫碣r，是真正的普及。
第三，百萬醫(yī)療保費價格隨著年齡增長而增長，尤其一定年齡后，價格可能數(shù)倍于普惠健康保；北京普惠健康保老少均價，價格親民。
如果用戶已投保百萬醫(yī)療險等商業(yè)保險，還可以再購買北京普惠健康保來進(jìn)一步提高保障水平。
若用戶已投保的是定額給付型重疾保險，與北京普惠健康保結(jié)合，定額給付保障提供一次性較大金額的給付+北京普惠健康保提供醫(yī)療費用報銷保障。
若用戶已投保的是費用報銷型醫(yī)療保險，與北京普惠健康保結(jié)合，可進(jìn)一步提高醫(yī)療費用保障額度。
根據(jù)醫(yī)療保險補償原則規(guī)定，投保的公費醫(yī)療、基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等政府醫(yī)療保險+其他商業(yè)保險+北京普惠健康保，最高報銷總額不得超過實際花費的醫(yī)療費用總額。
北京普惠健康保包含醫(yī)保目錄內(nèi)100萬元個人自付醫(yī)療責(zé)任和醫(yī)保目錄外100萬元自費醫(yī)療責(zé)任，以及50萬國內(nèi)特藥和50萬海外特藥保障，另外，健康服務(wù)從42項擴(kuò)增至49項，新增機(jī)構(gòu)服務(wù)和生活照料兩大類服務(wù)項目。參保人就醫(yī)后還可享5次免費健康服務(wù)。
九問：能不能舉個案例更直觀地看到“北京普惠健康?！钡淖饔茫?/strong>
答：52歲的王先生為“北京普惠健康保”投保人(非特定既往癥人群)，因確診肺癌年度花費總費用為218.79萬元。
王先生在北京市某三級醫(yī)院多次住院治療，總治療費用為175.77萬元。其中，北京市基本醫(yī)保 (含大病保險)報銷87.72萬元，個人自付費用19.92萬元 (自付費用含大病保險起付線3.04萬元) ；醫(yī)保外住院自費費用為68.13萬元。
同時，王先生當(dāng)年還花費了43.02萬元購買治療肺癌特藥“擇捷美”(舒格利單抗注射液)，該藥品為醫(yī)保外自費藥品，但在“北京普惠健康?！钡奶厮幥鍐沃?。
那么，王先生可以報銷的部分包括：1、醫(yī)保范圍內(nèi)自付賠付金額：[19.92萬元-3.04萬元] *80%=13.5萬元；2、醫(yī)保范圍外自費賠付金額：[65.3萬元-1.5萬元 (免賠額) ] *70%=44.66萬元；3、特定高額藥品保障賠付金額：[43.02萬元-0 (免賠額) ] *60%=25.81萬元，總計報銷83.97萬元，再加上基本醫(yī)療保險 (含大病保險) 報銷了87.72萬元，最終，王先生個人負(fù)擔(dān)費用為47.1萬元，僅為總費用的21.5%。
十問：如何購買“北京普惠健康保”？能否用醫(yī)保個賬為自己和家人支付？
答：記者總結(jié)了四種“北京普惠健康?！钡耐侗７绞?，1、在官方指定投保平臺“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞柧€上投保；2、通過北京市政務(wù)服務(wù)平臺京通的微信端、百度端，了解產(chǎn)品詳情與投保；3、在支付寶搜索“北京普惠健康?！本€上投保；4、可通過中國人民保險、中國人壽、泰康、太平洋保險、中國平安、北京人壽6家保險公司的專業(yè)工作人員咨詢投保，參保時間截至到2023年12月31日。
北京職工醫(yī)保參保人可使用醫(yī)保個賬余額為本人投保，在完成個賬共濟(jì)備案后，還可以使用醫(yī)保個賬余額為配偶、父母及子女繳費。
個賬共濟(jì)備案可以在北京醫(yī)保公共服務(wù)平臺操作，也可以直接在“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞柹现苯硬僮鳌＾k理成功后，返回菜單欄，點擊“立即投?！?，在支付時，選擇“醫(yī)保個賬”即可。
關(guān)注公眾號，可以了解更多詳情。
新京報貝殼財經(jīng)記者 陳燕
編輯 宋鈺婷
校對 王心
